第35回日本外来小児科学会年次集会
「パネル展示」申込フォーム
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1.
パネル展示のタイトルを記入してください。
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2.
展示内容を以下から選択してください。
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選択してください
院内報などの展示
院内保育ネットワークなどの展示
その他
3.
②展示内容で「その他」を選択された方はこちらに記入してください。
4.
所属機関（施設名）を記入してください。
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5.
所属機関の住所を記入してください。
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6.
発表代表者の氏名を記入してください。
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姓
名
7.
電話番号を記入してください。
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8.
当日連絡用の電話番号を記入してください。
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-
-
9.
メールアドレスを記入してください。
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(確認用：再入力してください)
10.
共同発表者名を記入してください。
姓
名
11.
共同発表者名②を記入してください。※該当がない場合は空欄
姓
名
12.
共同発表者名③を記入してください。※該当がない場合は空欄
姓
名
13.
会員種別を下記から選択してください。
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発表代表者が会員
発表代表者は会員ではないが共同発表者が会員
14.
備考・連絡事項